붙임 6		(양식) 코로나-19 관련 문진표

◈ 인적 사항

소속
출생년도	년	휴대전화 *마지막 4자리
주소	* 거주지 주소로 시 또는 구까지만 표기

◈ 방문 목적

구분	◻선수단 ◻미디어 ◻근무자 ◻학부모 ◻협회 관계자 ◻시도협회 임직원 ◻시도체육회/교육청 관계자 ◻운영요원 ◻공동주최사 임직원 ◻프로 스카우트 ◻중계 ◻기타

◈ 방문력/증상/백신 접종 여부

No.	내용					예		아니오
1	▸최근 7일 이내에 코로나-19 검사를 받으셨나요? ※ ‘예’의 경우, 검사 결과 문자/서류 확인(진위 여부 확인 必)
2	▸코로나-19 백신 접종을 받으셨나요? * 접종일( . )
3	▸최근 21일 이내에 해외 방문 경력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( )
4	▸최근 14일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이나 밀접 접촉자로 분류되어 안내받은 사실이 있나요?
5	◻발열(37.5도 이상) *체온 : ℃	◻기침	◻인후통	◻호흡곤란	◻권태감		◻기타 ( )

코로나-19 확산 방지를 위해 협회가 요구하는 상기 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 방문력 및 증상 등) 제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 협회가 정한 지침 위반 시(마스크 미착용, 음식물 섭취, 육성 응원 등) 1차 경고, 2차 강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.

2021년     월     일

작성자 :              (서명 또는 인)